お名前（必須） フリガナ（必須）
郵便番号（必須） 都道府県（必須） マンション名・部屋番号（任意）
お電話番号（必須）
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ご希望される土台の色（必須） 黒系赤系紺系ピンク系ブルー系グリーン系グレー系パープル系その他(次の枠に記載願います）
ご希望される鼻緒の種類（必須） 和柄フラワーリバティPOPハワイアンU.S.Aその他(次の枠に記載願います）
ご希望される布ぞうりのサイズ（必須） S:小さめなサイズ(23.5cm)M:普通サイズ(25cm)L:大きめなサイズ(26.5cm)LL:大きなサイズ(28cm)子供サイズ S(18cm)子供サイズ M(20cm)その他(次の枠に記載願います）
お支払い方法（必須） 銀行振込（横浜銀行）ゆうちょ銀行振込ペイパル（クレジットカード）代金引替（300円又は400円）
ご質問がありましたらご記入ください（任意）
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